Pour prendre rendez-vous, vous avez deux possibilités :

  • Remplir le questionnaire suivant. Nous vous contacterons sous 8 jours. ou
  • Téléphoner au 03 28 16 02 40

Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

Nom et Prénom de l’enfant*

Date de naissance* :


Motif(s) de votre demande*

Nom des parents ou du demandeur* :

Adresse* :

Téléphone* :

Mail* :


En cas de surdité parentale, merci d'indiquer le mode d'échange à privilégier.


Votre enfant a-t-il déjà eu des problèmes aux oreilles ?

Informations complémentaires

En accord avec la réglementation en cours et en soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient exploitées dans le cadre du traitement de ma demande et dans le cadre de la relation qui pourrait en découler.