Pour prendre rendez-vous, merci de remplir le questionnaire suivant. Le secrétariat médical vous contactera prochainement. 

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    Nom et Prénom de l’enfant*

    Date de naissance* :

    Motif(s) de votre demande*

    Nom des parents ou du demandeur* :

    Adresse* :

    Téléphone* :

    Mail* :

    En cas de surdité parentale, merci d'indiquer le mode d'échange à privilégier.

    Votre enfant a-t-il déjà eu des problèmes aux oreilles ?

    Merci de nous transmettre les courriers médicaux ou bilans déjà réalisés.

    Informations complémentaires

    En accord avec la réglementation en cours et en soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient exploitées dans le cadre du traitement de ma demande et dans le cadre de la relation qui pourrait en découler.